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2020年西宁慢性病医疗保险政策,西宁慢性病医保门诊报销政策2020

时间:2019/11/26 14:52:00 来源:保险资讯网

西宁慢性病医疗保险政策2020,2020年西宁职工医保门诊慢性病报销比例,2020年西宁慢性病医保报销范围,西宁慢性病医保包括哪些病?
特殊病慢性病病种范围(共21种)
  糖尿病、高血压三期、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、胆结石和泌尿解释等体外震波碎石治疗、肝硬化、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、冠心病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重型精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、器官移植术后免疫调节剂、血友病
  基本医疗保险门诊特殊病慢性病办理条件
  A、至少一次与审批病种相关的二级以上的定点医疗机构住院记录且符合《西宁市基本医疗保险特殊病慢性病门诊资格准入标准》(宁险社字【2012】54号)规定的门诊特殊病慢性病准入标准。
  B、对于本人因事前无疾病住院病史资料,但在门诊长期治疗、病情确定,疾病相关检查检验报告单、门诊病历等资料齐全,需要办理门诊特殊病慢性病的,由市社保局指定医疗机构对患者病情进行复检(复检费用由本人承担),复检合格的可予以办理。
  C、灵活就业人员职工医保门诊特殊病慢性病资格的办理条件必须是按8%缴费的人员、
  特殊病慢性病门诊办理流程
  (一)凡患有以上相关慢性病病种的参保人员到有就诊记录的二级以上定点医疗机构医保科领取《西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病审批表》(一式两份),由定点医疗机构医保科进行初审。初审通过后,参保人员携带相关申报材料于每周星期一至星期四到市社保局3楼基本医疗保险门诊特殊病慢性病受理窗口递交申报材料,每周星期五经市社保局集体讨论会审通过后,发放、领取《西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病医疗证》,当月可享受基本医疗保险规定的门诊特殊病慢性病待遇;经集体讨论会审,不符合门诊特殊病慢性病准入标准的,将申报材料退回本人并告知原因。
  (二)西宁市职工医疗保险异地人员门诊特殊病慢性病申报流程:参保人员必须办理异地安置后才可申报异地门特殊病慢性病,凡患有以上相关慢性病病种的异地安置参保人员从“西宁市社会保险事业管理局”网站下载专区下载《西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病审批表》(一式两份),由当地二级以上定点医疗机构医师填写并由医院医保科盖章。(居民、农合医保异地不可申报门诊特殊病慢性病)
  特殊病慢性病办理申报材料
  1.《西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病审批表》(一式两份)、医保IC卡(合作医疗证)、小二寸照片一张(职工医疗保险异地人员申报不需要照片)
  2.有住院史的参保患者需提供住院病案全天快乐赛车计划网或出院证、出院记录和疾病相关检查检验报告单(从住院病历中复印);无住院病史的参保患者需提供至少1—2年的门诊病历和疾病相关的检查检验报告单。
  特殊病慢性病报销办法
  办理门诊特殊病慢性病后,病种报销费用不打入个人账户,参保患者在定点医疗机构门诊进行实时结算,个人只需支付个人承担部分。门诊特殊病慢性病报销与住院费用报销无关,是参保患者所申请的门诊特殊病慢性病费用报销,且只有在选定的定点医疗机构发生的与审批病种相关且符合政策规定的特殊病慢性病门诊医药费用才能予以报销。报销时,职工医保个人账户余额超过300元以上的,先从个人账户中支付,不足部分再从门诊统筹基金中支付。
  职工医保:
  1、起付线:无
  2、报销比例:在职人员按照定点医疗机构等级三、二级的报销比例分别是65%、70%,退休人员按照定点医疗机构等级三、二级的报销比例分别是70%、75%。
  3、封顶线:胆结石、泌尿结石等体外震波碎石的封顶线为1500元/年,恶性纵六放化疗为10000元/年,丙型肝炎为20000元/年,血友病为40000元/年,肾功能衰竭透析、器官移植术后服用免疫调节剂为50000元/,其他病种为3000元/年,享受两种以上门诊特殊病慢性病待遇的再增加2000元。合并多种特殊病的按最高限额支付。
  西宁市社保局及三县社保局特殊病慢性病门诊经办部门地址、联系电话:
  (1)西宁市社保局医保结算科
  地址:西宁市城北区宁张路44号(西宁市创业孵化基地大楼,天峻桥以北200米)
  电话:6164470 6164471
  (2)大通县社保局
  地址:大通县桥头镇解放南路90号
  电话:2724018 2724019
  (3)湟中县社保局
  地址:湟中县鲁沙尔镇团结南路37号
  电话:2230466
  (4)湟源县社保局
  地址:湟源县城关镇西关街北大路30号
  电话:7410700
为进一步发挥医保对医改的基础性作用,发挥社区医疗机构就近服务、上门服务、及时提供医疗服务和保健建议的优势,西宁市在基层医疗机构开展糖尿病、高血压等20种门诊特殊病慢性病医保服务。

开展门诊特殊病慢性病医保服务的基层医疗机构范围

根据基层医疗机构诊治能力、服务水平、检查检验医技服务能力和药品配备情况,经与卫生计生部门共同协商,现暂确定西宁市各区县社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展糖尿病、高血压等20种门诊特殊病慢性病的医保服务。今后,根据实际情况将逐步扩大开展门诊特殊病慢性病医保服务的基层医疗机构范围。

已取得西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、血友病、肝硬化、胆结石和泌尿结石等体外震波碎石治疗、丙型肝炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病参保患者,仍按原政策规定选择3家二级以上医疗机构、器官移植术后抗排异治疗参保患者选择指定的零售药点作为本人特殊病慢性病就医定点医疗机构;其他糖尿病、高血压等20种门诊特殊病慢性病病种患者必须选择两家社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为本人特殊病慢性病就医定点医疗机构(同时也可选择1家二级以上医疗机构)。
基层医疗机构开展医保服务门诊特殊病慢性病病种

在基层医疗机构开展医保服务的门诊特殊病慢性病病种为糖尿病、高血压Ⅲ期、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、类风湿性关节炎、慢性肾炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、精神病共20种。

基层医疗机构门诊特殊病慢性病医保结算

已取得西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格的参保人员在基层医疗机构发生的门诊特殊病慢性病医疗费用,在医疗机构通过医保信息系统网络即时结算,参保人员只需负担个人自费和自付部分的费用,统筹支付部分由医疗机构先行垫付,每月由经办机构与医疗机构结算。

城镇职工医保门诊特殊病慢性病医保报销无起付线,基层医疗机构报销比例在职人员75%、退休人员80%,11种病种的封顶线为3000元/年/人,享受两种以上门诊特殊病慢性病待遇的再增加2000元;城乡居民医保门诊特殊病慢性病医保报销起付线200元,基层医疗机构报销比例为70%,20种病种的封顶线为2000元/年/人,合并多种特殊病的按最高定额的病种支付。
西宁市社保局要求基层医疗机构高度重视,不断提高诊疗水平,保障参保患者常见病、多发病等基本的看诊、检查、用药需求,认真做好特殊病慢性病患者医疗服务,不得推诿、拒绝特殊病慢性病患者正常就医需求,保证充足的药物品种和数量,满足门诊特殊病慢性病患者用药需求。

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